Unidad de dermatología, Clínica Dávila, Santiago de Chile; Centro médico Dermédica, Santiago de Chile; Escuela de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes, Santiago de Chile.

Escrito por Daniela Saavedra, Natalia Galilea, Pablo Justiniano.

Resumen

La hidrosadenitis supurativa (HS) es una patología inflamatoria crónica que compromete principalmente las zonas axilar, inguinal, perineal y submamaria. Se caracteriza por nódulos inflamatorios recurrentes y abscesos que pueden supurar y formar. tractos sinusales y cicatrices. Esto provoca un gran compromiso en la calidad de vida de los pacientes que la padecen. Existen diversas opciones terapéuticas según la severidad del cuadro. En los estadíos avanzados, la cirugía es el tratamiento de elección, logrando una menor tasa de recidiva y una notable mejoría en la calidad de vida de los pacientes. Presentamos dos casos de HS de resolución quirúrgica.

Introducción

La hidrosadenitis supurativa (HS), también conocida como acné inversa, es un trastorno inflamatorio recurrente que afecta la piel que contiene glándulas apocrinas. Ocurre principalmente en áreas axilar, inguinal, perineal, perianal, pliegue submamario y glúteos. Se manifiesta clínicamente como nódulos inflamatorios dolorosos y abscesos, que pueden dar lugar a tractos sinusales y cicatrices. Los abscesos y tractos sinusales pueden drenar, espontáneamente o por manipulación del paciente, material purulento o serosanguíneo. En etapas más avanzadas pueden observarse comedones abiertos y, ocasionalmente, comedones cerrados. Las cicatrices pueden llevar a reducción de la movilidad de una extremidad o linfedema por obstrucción del drenaje linfático.

La HS se clasifica en distintos grupos de severidad, según la presencia de abscesos, tractos sinusales, cicatrices y extensión de la enfermedad, en etapas I, II y III de Hurley.

Actualmente se cree que el evento inicial es la oclusión folicular, que, asociada a diversos gatillantes, como factores hormonales y estrés mecánico (como roce y manipulación), darían paso a una perifoliculitis y finalmente una respuesta inflamatoria granulomatosa crónica. Los tractos sinusales, a su vez, pueden sobreinfectarse con bacterias.

Se ha reportado una prevalencia de 1% en la población general, apareciendo más frecuentemente después de la pubertad y declinando después de los 55 años. Su etiología es desconocida. Se han observado antecedentes familiares de HS hasta en un 40% de los pacientes. La HS se ha asociado a tabaquismo y obesidad, demostrándose una clara relación entre el índice de masa corporal y el grado de severidad de la HS.

Debido al dolor, las lesiones supurativas frecuentes, el mal olor, y la ubicación de las lesiones, los pacientes con HS reportan una calidad de vida disminuída, incluso inferior a la observada en otras afecciones dermatológicas como psoriasis y dermatitis atópica.

El diagnóstico de HS es fundamentalmente clínico, cumpliendo tres hechos principales: lesiones y ubicación típica, recidivas y cronicidad. No es necesario realizar una biopsia, excepto en casos de duda diagnóstica. El manejo de la HS es complicado debido a la mala respuesta que presenta a diversos tratamientos y la falta de evidencia que los respalde. El tratamiento debe apuntar a limitar la extensión de la enfermedad, prevenir la aparición de cicatrices, y mejorar la calidad de vida del paciente. Deberá seleccionarse en base a la extensión y severidad, para lo cual se han postulado esquemas de tratamiento según las etapas de Hurley. Se incluyen medidas generales, tratamientos farmacológicos, quirúrgicos, y otros como láser.

Dentro de las medidas generales debe incluirse la cesación de tabaquismo y baja de peso. Los tratamientos farmacológicos pueden ser tópicos, intralesionales y sistémicos, entre los cuales se incluyen antibióticos, corticoides, terapias hormonales, retinoides, inmunosupresores y terapias biológicas.

El tratamiento quirúrgico está indicado en casos severos y refractarios, y es el que ofrece la mayor tasa de curación. La intervención dependerá del tipo de lesiones, pudiendo realizarse drenaje simple, escisión parcial, o escisión radical de toda el área comprometida. Ésta última es la técnica que ha demostrado tener una menor tasa de recidiva en comparación con las otras.

En un estudio de Bieniek y cols, se observó que el cierre por segunda intención no presentó mayores tasas de sobreinfección en comparación con el cierre directo. Además, tanto los pacientes como los médicos evaluaron los resultados cosméticos y funcionales como satisfactorios en un alto porcentaje.

Se plantearon como ventajas la simplicidad de la cirugía, menor invasividad, reducción del tamaño final de la cicatriz y frecuente buen resultado cosmético y funcional, muchas veces excediendo el obtenido tras reconstrucciones quirúrgicas. Las desventajas observadas fueron el tiempo prolongado de curación, necesidad de manejo de heridas prolongado, y la posibilidad de hipertrofia o atrofia de la cicatriz. Se recomienda evaluar el resultado final no antes de 6 a 12 meses debido a la evolución de la cicatriz.

Presentamos dos casos de HS etapa III de Hurley que no habían tenido buena respuesta a tratamiento previos, en los cuales se realizó tratamiento quirúrgico con buenos resultados.

Caso Clínico 1

Paciente de 22 años, sexo femenino, con antecedentes de sobrepeso y tabaquismo crónico. Presentaba lesiones nodulares dolorosas, con fístulas y secreción, en ambas axilas, de un año de evolución (Figura 1a). Había sido tratada previamente con antibióticos e isotretinoína oral, sin una respuesta satisfactoria.

Se realizó extirpación radical de lesiones axilares (Figura 1b), con cierre por segunda intención (Figura 1c), con lo cual se obtuvieron resultados favorables (Figura 1d).Actualmente, a 3 años de la cirugía, sigue sin recidiva.

Caso Clínico 2

Paciente de 24 años, sexo masculino, tabáquico, sin otros antecedentes mórbidos de relevancia. Presentaba lesiones fistulosas y con secreción de más de un año de evolución en zonas axilares (Figura 2a), lumbosacra, y alguna lesiones en tórax anterior. Había sido tratado previamente con isotretinoína oral y antibióticos asociados (clindamicina, rifampicina), sin mejoría. Se realizó una extirpación completa axilar (Figura 2b) con cierre por segunda intención (Figura 2c). El paciente presentó evolución favorable, sin recidivas (Figura 2d).

Conclusiones

La hidrosadenitis supurativa es una patología inflamatoria recurrente que produce un gran impacto en la calidad de vida de los pacientes. Los tratamientos farmacológicos disponibles no ofrecen una curación definitiva. En los estadíos avanzados de la hidrosadenitis supurativa, el tratamiento quirúrgico es de elección. La recuperación es relativamente rápida y fácil para los pacientes, y mejora notablemente la calidad de vida, presentando una baja tasa de recidivas.